Valoración de la Intensidad y Repercusiones del Insomnio ( VIRI )

Escala: VALORACIÓN DE LA INTENSIDAD Y REPERCUSIONES DEL INSOMNIO (VIRI)

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A continuación se enlistan las manifestaciones del INSOMNIO. Califique cada pregunta de acuerdo a su nivel de salud, seleccionando del 0 al 10, donde 0 es peor y 10 es mejor nivel de salud. Puede seleccionar el número que mejor corresponda. No deje preguntas sin contestar y hágalo honestamente, ya que ésta información es de valor para determinar su estado de salud. Califique cada manifestación de acuerdo a cómo duerme generalmente, es decir, durante más de 3 noches por semana o casi todas las noches, por lo menos durante el último mes.

Tiempo aproximado de respuesta: 20 minutos

Nombre:

Sexo:

Fecha de Nacimiento:

Edad:

Fecha del cuestionario:

Teléfono Casa:

Teléfono Oficina:

Teléfono Celular:

Estado Civil :

Calle y #:

Colonia:

Localidad / Municipio / Alcaldía:

Estado:

Ciudad:

País:

Código Postal:

Peso en Kg:

Estatura en Cms:

RFC :

CURP :

Escolaridad :

Medicación:

Profesional de salud que solicita la escala:

E-mail de su Médico / Odontólogo /Psicólogo:

1.- Antes de su insomnio, usted dormía:

2.- Cuando despierta por la noche, tiene dificultades para volver a dormir:

3.- Cuando duerme mal, disminuye el desempeño en su trabajo:

4.- Cuando inició su insomnio, tenía problemas:

5.- Cuántas veces despierta por la noche:

6.- Cuántos minutos despierta antes de lo que quisiera:

7.- Cuántos minutos está despierto en la noche:

8.- Cuántos minutos se tarda en dormir:

9.- Desde cuándo tiene insomnio ( Seleccione la que mejor corresponda ):

10.- Despierta por la noche:

11.- Despierta antes de lo que quisiera:

12.- Despierta muy temprano:

13.- Despierta por la madrugada:

14.- Despierta en múltiples ocasiones por la noche:

15.- Duerme durante el día:

16.- Duerme mal por la noche:

17.- Duerme poco por la noche:

18.- Está más irritable por su insomnio:

19.- Ha bajado su rendimiento:

20.- Ha pensado en suicidarse por su insomnio:

21.- Ha tenido accidentes por quedarse dormido (Accidentes de cualquier tipo):

22.- Ha tenido problemas familiares por su insomnio:

23.- La intensidad de su insomnio es:

24.- Piensa en exceso antes de dormir:

25.- Se siente fatigado(a) durante el día:

26.- Se duerme cuando está inactivo(a):

27.- Se enferma con frecuencia por su insomnio:

28.- Se interrumpe su sueño por la noche:

29.- Se levanta por las noches:

30.- Se queda dormido(a) en períodos no deseados:

31.- Se siente cansado(a) durante el día:

32.- Se siente completamente infeliz:

33.- Se siente con sueño durante el día:

34.- Se siente deprimido(a) por su insomnio:

35.- Se siente insatisfecho(a) con su sueño:

36.- Se siente nervioso(a) por su insomnio:

37.- Sí despierta temprano, tiene dificultades para volver a dormir:

38.- Siempre ha tenido un sueño ligero:

39.- Siente que se le olvidan las cosas cuando duerme mal:

40.- Siente sueño al viajar como pasajero en un transporte:

41.- Sólo puede dormir si toma pastillas:

42.- Su insomnio afecta sus actividades diarias:

43.- Su insomnio apareció en forma:

44.- Su insomnio ha afectado las relaciones con sus familiares:

45.- Su insomnio ha afectado su salud:

46.- Su insomnio ha afectado su trabajo:

47.- Su insomnio ha afectado su vida:

48.- Su insomnio ha afectado su memoria:

49.- Su insomnio ha afectado su salud general:

50.- Su insomnio ha disminuido su concentración:

51.- Su insomnio ha trastornado su vida sexual:

52.- Su insomnio le causa problemas laborales:

53.- Su insomnio le preocupa:

54.- Su insomnio se desarrolló en el curso de:

55.- Su insomnio se ha agravado últimamente:

56.- Tiene sueño al conducir automóvil:

57.- Tiene problemas para conciliar el sueño:

58.- Tiene problemas para dormir:

59.- Tiene que tomar pastillas continuamente para poder dormir:

60.- Toma siesta:

61.- Comentarios:

62.- Escriba correctamente su E-mail para enviar resultados:

Lista de escalas

Autovaloración del Ronquido y Apnea del Sueño (ARAS)

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Valoración de la Intensidad y Repercusiones del Insomnio ( VIRI )

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