HISTORIAL CLÍNICO PARA PACIENTES CON INSOMNIO CRÓNICO (HCINS)

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Si actualmente, algún médico o psicólogo valora su problema de sueño, escriba el nombre :

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I. MOTIVO ACTUAL DE CONSULTA

1.- En sus propias palabras, describa cuál es su problema de sueño?

2,- Cuándo comenzó su insomnio:

3.- Antes dormía bien:

4.- Es de sueño:

5.- Cuántas veces por semana tiene malas noches:

6.- Cuántas veces por semana tiene noches regulares:

7.- Cuántas veces por semana tiene buenas noches:

8.- Qué le ocurrió cuando comenzó su insomnio:

9.- Su insomnio es:

10.- Con qué aumenta:

11.- Con qué disminuye:

12.- Ha sido tratado por su insomnio:

13.- Hace cuánto:

14.- Tratamiento:

15.- Con el tratamiento, su insomnio:

16.- Si mejoró su insomnio con el tratamiento:

17.- Está satisfecho con su tratamiento:

III. DIFICULTADES PARA CONCILIAR Y MANTENER EL SUEÑO

18.- Tiene dificultad para quedarse dormido(a):

19.- Desde cuándo:

20.- Con qué aumenta:

21.- Se duerme fácilmente:

22.- En promedio cuántos minutos tarda en quedarse dormido(a):

23.- Despierta por la noche:

24.- Una vez que despertó tiene dificultad para volver a dormir:

25.- Desde cuándo:

26.- En promedio cuántas veces despierta por la noche:

27.- Despierta en la madrugada antes de lo que quisiera y ya no puede volver a dormir:

IV. SITUACIÓN AL INICIO DEL INSOMNIO

28.- Cuando inició el insomnio qué problemas tenía (familiares, de pareja, laborales, económicos, de salud):

29.- Hace cuánto:

V. HORARIO DE SUEÑO

30.- A que hora se acuesta:

31.- A qué hora se duerme:

32.- A qué hora despierta en la mañana:

33.- A qué hora se levanta en la mañana:

34.- Toma siesta:

35.- Durante cuánto tiempo:

36.- Descansa con la siesta:

37.- Duerme durante el día (con luz):

38.- Cuanto tiempo cree usted que duerme durante el día (con luz):

39.- Tiene horario regular (se acuesta y se levanta a la misma hora ):

40.- Cuánto tiempo tarda en dormirse una vez que lo desea:

41.- Cuantas veces se levanta al baño:

VI. SITUACIONES PREOCUPANTES ACTUALES

42.- Actualmente cuáles son sus preocupaciones más importantes:

VII. SOMNOLENCIA DIURNA

43.- Siente sueño durante el día:

44.- Desde cuándo:

45.- A qué hora se acentúa:

46.- Durante el día se queda dormido(a) en períodos no deseados:

47.- Cuando maneja siente sueño:

48.- Ha tenido accidentes (o casi) por quedarse dormido(a):

VIII. INSOMNIO POR OTROS TRASTORNOS DEL SUEÑO

RONQUIDO

49.- Ronca:

50.- Desde Cuándo:

51.- Cuántas veces por semana ronca:

52.- Su ronquido es:

53.- Ronca en cualquier posición:

54. Su ronquido se interrumpe por breves períodos y luego es seguido por respiración jadeante:

55.- Desde cuánto:

56.- Tratamiento:

57.- Mejoró su ronquido con el tratamiento:

DIFICULTADES RESPIRATORIAS

58.- Tiene dificultades para respirar cuando duerme:

59.- Desde Cuándo:

60.- Deja de respirar cuando está dormido(a):

61.- Desde cuándo:

62.- A veces despierta con falta de aire:

OBSTRUCCIÓN NASAL

63.- Tiene Obstrucción Nasal:

64.- Desde Cuándo:

65.- En qué fosa nasal:

66.- Lo han tratado:

67.- Qué tratamiento:

68.- Cuándo:

69.- La obstrucción nasal en la fosa derecha es:

70.- La obstrucción nasal en la fosa izquierda es:

71.- Tiene problemas de rinitis alérgica:

72.- Especificar a qué es alérgico:

73.- Le han hecho pruebas:

74.- Se ha vacunado:

75.- Respira por la boca:

76.- Desde cuándo:

77.- Despierta con la boca:

78.- Desde cuándo:

79.- Despierta con la garganta:

80.- Ha recibido golpes fuertes en la nariz:

81.- Hace cuanto:

82.- Lo(a) han operado de su nariz:

83.- La cirugía fue:

84.- Cuándo:

85.- Cuales fueron los resultados:

INFECCIÓN DE VÍAS AÉREAS SUPERIORES

86.- Tiene infecciones en las vías aéreas superiores:

87.- Especifique en donde tiene infecciones:

88.- Cada cuándo:

89.- Cuánto duran:

90.- Cual ha sido el tratamiento:

91.- Lo(a) han operado de las amígdalas (anginas):

92.- Hace cuanto:

93.- Tiene alergia a:

94.- Especifique a que es alérgico:

PIERNAS INQUIETAS Y MOVIMIENTOS PERIÓDICOS

95.- Cuando está acostado(a) antes de dormir tiene una sensación molesta y extraña en las piernas de la rodilla hacia abajo (“adormecimiento”, ardor, dolor, cosquilleo, piquetes, comezón, calor):

96.- Esta sensación molesta y extraña en las piernas le impide conciliar el sueño :

97.- Siente necesidad de mover las piernas cuando está acostado antes de dormir:

98.- Mueve mucho sus piernas como si pateara cuando está dormido(a):

99.- Se mueve mucho cuando está dormido(a):

CONSUMO DE HIPNÓTICOS

100.- Toma pastillas para dormir:

101.- Cuáles Pastillas toma:

102.- Desde cuándo las toma:

103.- Le sirven estas pastillas:

104.- Toma otros medicamentos:

105.- Cómo se llaman los medicamentos:

106.- Para qué los toma:

IX. MEMORIA, DEPRESÓN Y CAMBIOS DE CARÁCTER

107.- Problemas de atención y concentración:

108.- Problemas de memoria:

109.- Se siente deprimido(a) y triste:

110.- Le han diagnosticado depresión:

111.- Ha tenido ideas suicidas:

112.- Hace cuánto:

113.- Intentó algo:

114.- Ha estado hospitalizado(a) por problemas psiquiátricos:

115.- Se siente nervioso(a), angustiado(a), ansioso(a):

116.- Está más irritable o enojón(a) que antes:

X. HISTORIA DE LA SALUD

117.- Enfermedades y / o accidentes (Especificar edad tratamiento y evolución. Hospitalización cirugías etc.):

XI. ESTILO DE VIDA

118.- Hace ejercicio:

119.- Qué hace:

120.- Cuántos minutos:

121.- Cuántos días a la semana:

122.- Desde cuándo:

123.- Fuma:

124.- Desde cuándo:

125.- Cuantos cigarros al día fuma:

126.- Fumó:

127.- Cuando lo dejó:

128.- Antes cuantos fumaba:

129.- Toma alcohol:

130.- Cuántas copas toma:

131.- Toma alcohol antes de acostarse:

132.- Toma líquidos abundantes antes de acostarse:

XII. SUEÑO REPARADOR

133.- Se mueve cuando está dormido(a):

134.- Cuando se levanta se siente descansado y fresco:

135.- Tiene dificultades para despertar:

136.- Siente cansancio y fatiga en el día:

137.- Suda cuando está dormido(a):

138.- Su nivel de energía durante el día es BAJO:

139.- Ha bajado su rendimiento en el trabajo o estudio:

XIII. PROBLEMAS MÉDICOS ASOCIADOS

140.- Dolor de cabeza:

141.- Desde cuando:

142.- Se ha tratado:

143.- Estado actual:

144.- Tiene dolor en múltiples partes del cuerpo:

145.- Desde cuando:

146.- Siente rigidez al levantarse:

147.- Se cansa y se fatiga con facilidad:

148.- Después de la actividad intensa se siente agotado(a) y con dolor:

149.- Siente debilidad constante:

150.- Desde cuando:

151.- Siente “adormecimiento”, “hormigueo”, “ardor” en múltiples partes de su cuerpo:

152.- Zumbido de oídos:

153.- El zumbido le afecta en su sueño:

154.- Problemas gástricos:

155.- Especifique:

156.- Desde cuándo:

157.- Se ha tratado:

158.- Estado actual:

159.- Tiene Diabetes:

160.- Desde cuándo:

161.- Tratamiento:

162.- Está controlado:

163.- Tiene asma:

164.- Tratamiento:

165.- Está controlado:

166.- Tiene sinusitis crónica:

167.- Desde cuándo:

168.- Tratamiento:

169.- Esta controlado(a):

170.- Tiene problemas pulmonares (respiratorios):

171.- Especifique:

172.- Está controlado ?

173.- Tiene la presión arterial elevada?

174.- Desde cuándo:

175.- Tratamiento:

176.- Esta controlado(a):

177.- Tiene otras enfermedades del corazón?

178.- Cuál?

179.- Desde cuándo:

180.-Tratamiento

182.- Está controlado(a) :

183.- Tiene problemas de obesidad:

184.- Desde cuando:

185.- Esta con tratamiento:

186.- Está controlado(a) :

187.- Es muy delgado(a) :

188- Desde cuándo:

189.- Tiene depresión:

190.- Desde cuándo:

191.- Esta con tratamiento:

192.- Está controlado(a) :

193.- Tiene ansiedad:

194.- Desde cuando:

195.- Esta con tratamiento:

196.- Esta controlado(a):

XIV. TRATAMIENTOS ACTUALES

197.- Tratamiento actual (dosis desde cuándo):

198.- Para qué enfermedad los toma:

199.- Desde cuándo tiene esta enfermedad:

200.- Está bien controlada esta enfermedad:

201.- Si tiene algún comentario puede ampliar la información que usted considere conveniente:

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Autovaloración del Ronquido y Apnea del Sueño (ARAS)