HISTORIA CLÍNICA PARA NIÑOS CON RONQUIDO CRONICO (HCRAP-IN) (6 a 17 años)

Nombre del niño(a):

Sexo:

Fecha de nacimiento:

Edad en (años y meses):

Fecha del cuestionario:

Escuela:

Grado Escolar:

Grado Escolar Reprobado:

Peso Actual:

Estatura:

Gpo. Sanguíneo:

CURP:

Teléfono de casa del padre o tutor:

Teléfono de Oficina del padre o tutor:

Email

Nombre de la Madre:

Edad:

Ocupación:

Email

Nombre del Padre:

Edad:

Ocupación:

Email

Edo. Civil de los padres:

Calle y #:

Col.:

Localidad/Municipio/ Alcaldia:

CP:

Ciudad:

Estado:

País:

Medicación:

Profesional de la salud que solicita la escala:

E-mail de su médico / odontólogo/psicólogo:

I. MOTIVO ACTUAL DE CONSULTA.

1.- En sus propias palabras, describa ¿cuál es el problema de sueño de su hijo(a)?

II. RONQUIDO

2.- Desde cuándo comenzó a roncar:

3.- Desde cuándo ronca diariamente:

4.- Su ronquido es:

5.- Ronca en cualquier posición:

6.- Su ronquido se interrumpe por breves períodos y luego es seguido por respiración jadeante:

7.- Su hijo ha sido tratado(a) por ronquido:

8.- Hace cuánto:

9.- Tratamiento:

10.- Con el tratamiento, el ronquido de su hijo(a):

III. DIFICULTADES RESPIRATORIAS

11.- Su hijo(a) tiene dificultades para respirar cuando duerme:

12.- Deja de respirar cuando está dormido(a) :

13.- Desde cuándo:

14.- Ha notado si su hijo(a) a veces despierta con falta de aire:

15.- Cada cuándo:

IV. OBSTRUCCIÓN NASAL

16.- Su hijo(a) tiene obstrucción nasal:

17.- Desde cuándo:

18.- En qué fosa nasal ?:

19.- Lo han tratado:

20.- Qué tratamiento:

21.- La obstrucción nasal en la fosa derecha es :

22.- La obstrucción nasal en la fosa izquierda es:

23.- Respira por la boca:

24.- Desde cuándo:

25.- Despierta con la boca:

26.- Desde cuándo:

27.- Despierta con la garganta:

28.- Desde cuándo:

29.- Ha recibido golpes fuertes en la nariz:

30.- Hace cuánto:

31.- Lo(a); han operado de su nariz:

32-. La cirugía fue :

33.- Cuando :

34.- Cuáles fueron los resultados:

V. INFECCIÓN DE VÍAS AÉREAS SUPERIORES

35.- Tiene infecciones en las vías aéreas superiores:

36.- Especifique en donde tiene infecciones:

37.- Cada cuándo:

38.- Cuánto duran:

39.- Cual ha sido el tratamiento:

40.- Lo(a) han operado de las amígdalas (anginas):

41.- Hace cuanto:

VI. PROBLEMAS DE ALERGIA

42.- Tiene alergia a:

43.- Especifique a que es alérgico:

44.- Tiene problemas de rinitis alérgica:

45.- Especificar a qué es alérgico:

46.- Le han hecho pruebas:

47.- Se ha vacunado:

VII. HORARIO DE SUEÑO

48.- Su hijo(a) tiene horario regular (se acuesta y se levanta a las mismas horas):

49.- A que hora se acuesta:

50.- A que hora se levanta:

51.- Usted considera que su hijo(a); se duerme muy rápido:

52.- Cuánto tiempo tarda en dormirse, una vez que lo desea:

53.- Usted considera que su hijo(a); tarda mucho en dormirse:

54.- Cuanto tiempo tarda en dormirse:

55.- Cuántas veces despierta en la noche :

56.- Especifique sí tiene o no problemas para volver a dormir:

57.- Se levanta al baño:

58.- Cuántas veces se levanta al baño:

VIII. SUEÑO NO REPARADOR

59.- Tiene movimientos corporales cuando está dormido(a):

60.- Suda cuando está dormido(a) :

61.- Cuando su hijo(a) se levanta, lo nota descansado y fresco:

62.- Cuando su hijo(a) se levanta, siente que le faltó sueño:

63.- Desde cuándo:

64.- Su hijo(a) tiene dificultades para despertar en la mañana:

65.- Ha notado a su hijo(a) con cansancio y fatiga en el día:

66.- Ha bajado su nivel de energía durante el día:

67.- Ha bajado su rendimiento escolar:

IX. SOMNOLENCIA EXCESIVA DIURNA

68.- Siente sueño durante el día:

69.- Desde cuándo :

70.- A que hora se acentúa:

71.- Durante el día se queda dormido(a) en períodos no deseados:

72.- Duerme siesta durante el día:

73.- Cuanto tiempo:

74.- Ha notado si su hijo(a) descansa con la siesta:

¿ Qué tan probable es que su hijo(a) dormite (“eche una cabeceada”); o se duerma en las siguientes situaciones, en comparación a sentirse solamente cansado. Nos referimos a su vida habitual reciente. Aunque su hijo(a); no haya estado recientemente en alguna de estas situaciones, trate de imaginar cómo se hubiera visto afectado por ellas. Utilice la siguiente escala y seleccione el número (0,1,2 y 3); que sea más apropiada a cada situación. CONTESTE HONESTAMENTE

75.- Sentado(a):

76.- Viendo TV:

77.- Sentado(a) inactivo(a) en un lugar público ( Reunión, Cine ):

78.- Como pasajero(a) en un automóvil durante una hora sin descansar:

79.- Acostándose a descansar en la tarde, cuando las circunstancias lo permiten

80.- Sentado(a), platicando:

81.- Sentado(a) tranquilamente después de una comida:

X. OTROS PROBLEMAS DE SUEÑO

82.- Su hijo(a) tiene una sensación extraña y molesta en las piernas, de la rodilla hacia abajo (“adormecimiento”, ardor, dolor, cosquilleo) cuando está acostado antes de dormir:

83.- Esta sensación molesta y extraña en las piernas, le impide conciliar el sueño:

84.- Mueve mucho sus piernas, como si pateara cuando está dormido(a):

85.- Le da pastillas o gotas para dormir:

86.- Cuáles pastillas o gotas toma:

87.- Desde cuándo:

88.- Cada cuándo:

89.- Le sirven estas pastillas:

90.- Toma otros medicamentos:

91.- Cómo se llaman los medicamentos :

92.- Qué dosis toma:

93.- Para qué los toma:

XI. PROBLEMAS MÉDICOS ASOCIADOS

94.- Su hijo(a) tiene dolor de cabeza al despertar:

95.- Desde cuándo:

96.- Lo han tratado:

97.- Estado actual:

98.- Tiene problemas gástricos:

99.- Especifique:

100.- Desde cuándo:

101.- Se ha tratado

102.- Estado actual:

103.- Tiene asma:

104.- Tiene sinusitis crónica:

105.- Tiene problemas pulmonares (respiratorios) crónicos (bronquitis, enfisema):

106.- Tiene su mandíbula (maxilar inferior) chica:

107.- Sus dientes inferiores están atrás de los superiores:

108.- Tiene mala oclusión dental (su mordida es chueca):

109.- Tiene la lengua grande:

110.- Tiene su cuello corto y grueso

111.- Tiene el cuello delgado

112.- Tiene el velo de paladar duro (atrás de los dientes superiores) alto:

113.- Tiene problemas en su columna que no lo(a) dejan respirar bien:

114.- Tiene problemas en su tórax que no lo(a) dejan respirar bien:

115.- Tiene problemas musculares que no lo(a) dejan respirar bien:

116.- Tiene problemas de sobrepeso:

X11 Conteste solo si tiene HIPERTENSIÓN ARTERIAL o ENFERMEDADES DEL CORAZÓN o PULMÓN

117.- Tiene la presión arterial elevada:

118.- Desde cuándo:

119.- Tratamiento:

120.- Esta controlado(a):

121.- Tiene otras enfermedades del corazón (Infarto, Arritmia, Insuficiencia Cardiaca, Otra):

122.- Cuál:

123.- Desde cuándo

124.- Tratamiento:

125.- Estado actual:

126.- Tiene enfermedades pulmonares

127.- Cuál:

128.- Desde cuándo:

129.- Tratamiento:

130.- Estado actual:

X111. Conteste solo si tiene DIABETES

131.- Tiene Diabetes:

132.- Desde cuándo :

133.- Tratamiento :

134.- Está controlado:

XIV. PROBLEMAS DE MEMORIA, DEPRESIÓN, CAMBIOS DE CARÁCTER

135.- Tiene problemas de atención y concentración:

136.- Tiene problemas de memoria:

137.- Lo nota deprimido(a) y triste

138.- Lo nota nervioso(a):

139.- Lo nota angustiado(a):

140.- Lo nota ansioso(a):

141.- Está más irritable o enojón(a) que antes:

XV. HISTORIA DE LA SALUD

142.- Enfermedades y/o accidentes (A qué edad, tratamiento):

143.- Hospitalización, cirugías, etc. (A qué edad, tratamiento):

XVI. ESTILO DE VIDA

144.- Hace ejercicio:

145.- Qué hace:

146.- Cuánto tiempo:

147.- Cuántos días a la semana:

148.- Desde cuándo:

149.- Si dejó el ejercicio (desde cuándo, porqué):

XVII. COMENTARIOS

150.- Comentarios:

151.- Escriba correctamente su e-mail para enviar resultados:

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Autovaloración del Ronquido y Apnea del Sueño (ARAS)