Historia Clínica de Ronquido y Apnea del Sueño (HCRAP)

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Médico que lo valora por su problema de ronquido:

Teléfono de su médico :

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I. MOTIVO ACTUAL DE CONSULTA

1.- En sus propias palabras, describa cuál es su problema de sueño?

II. RONQUIDO

2.- Desde cuando comenzó a roncar :

3.- Desde cuándo ronca diariamente:

4.- Su ronquido es:

5.- Ronca en cualquier posición:

6.- Su ronquido se interrumpe por breves períodos y luego es seguido por respiración jadeante:

7.- Ha sido tratado por ronquido:

8.- Hace cuánto:

9.- Tratamiento:

10.- Con el tratamiento su ronquido:

III. DIFICULTADES RESPIRATORIAS

11.- Tiene dificultades para respirar cuando duerme:

12.- Deja de respirar cuando está dormido(a) :

13.- Desde cuándo:

14.- A veces despierta con falta de aire:

15.- Cada cuándo:

IV. OBSTRUCCIÓN NASAL

16.- Tiene Obstrucción Nasal:

17.- Desde cuándo:

18.- En qué fosa nasal ?:

19.- Lo han tratado:

20.- Qué tratamiento:

21.- La obstrucción nasal en la fosa derecha es :

22.- La obstrucción nasal en la fosa izquierda es:

23.- Respira por la boca:

24.- Desde cuándo:

25.- Despierta con la boca:

26.- Desde cuándo:

27.- Despierta con la garganta:

28.- Desde cuándo:

29.- Tiene Sinusitis Crónica:

30.- Ha recibido golpes fuertes en nariz:

31.- Hace cuánto:

32.- Lo(a) han operado de su nariz:

33. La cirugía fue :

34.- Cuando :

35.- Cuáles fueron los resultados :

V. INFECCIÓN DE VÍAS AÉREAS SUPERIORES

36.- Tiene infecciones en las vías aéreas superiores:

37.- Especifique en donde tiene infecciones:

38.- Cada cuándo:

39.- Cuánto duran:

40.- Cual ha sido el tratamiento:

41.- Lo(a) han operado de las amígdalas (anginas):

42.- Hace cuanto:

VI. PROBLEMAS DE ALERGIA

43.- Tiene alergia a:

44.- Especifique a que es alérgico:

45.- Tiene problemas de rinitis alérgica:

46.- Especificar a qué es alérgico:

47.- Le han hecho pruebas:

48.- Se ha vacunado:

VII. HORARIO DE SUEÑO

49.- Tiene horario regular (se acuesta y se levanta a las mismas horas):

50.- A que hora se acuesta:

51.- A que hora se levanta:

52.- Usted considera que se duerme muy rápido :

53.- Cuanto tiempo tarda en dormirse, una vez que lo desea:

54.- Usted considera que tarda mucho en dormirse :

55.- Cuanto tiempo tarda en dormirse:

56.- Cuántas veces despierta en la noche :

57.- Especifique si tiene o no problemas para volver a dormir:

58.- Se levanta al baño:

59.- Cuántas veces se levanta al baño:

VIII. SUEÑO NO REPARADOR

60.- Tiene movimientos corporales cuando está dormido(a):

61.- Suda cuando está dormido(a) :

62.- Cuando se levanta se siente descansado y fresco:

63.- Cuando se levanta siente que le faltó sueño:

64.- Desde cuándo:

65.- Tiene dificultades para despertar en la mañana:

66.- Siente cansancio y fatiga en el día:

67.- Ha bajado su nivel de energía durante el día:

68.- Ha bajado su rendimiento en el trabajo o estudio ?

IX. SOMNOLENCIA EXCESIVA DIURNA

69.- Siente sueño durante el día:

70.- Desde cuándo :

71.- A que hora se acentúa:

72.- Durante el día se queda dormido(a) en períodos no deseados:

73.- Cuando maneja siente sueño:

74.- Ha tenido accidentes automovilísticos (o casi) por quedarse dormido(a):

75.- Cuantos accidentes automovilísticos ha tenido por quedarse dormido(a):

76.- Ha tenido accidentes de otro tipo (o casi) por quedarse dormido(a):

77.- Especifique:

78.- Duerme siesta durante el día:

79.- Cuanto tiempo:

80.- Descansa con la siesta:

¿ Qué tan probable es que usted dormite (“eche una cabeceada”) o se duerma en las siguientes situaciones, en comparación a sentirse solamente cansado ?.

81.-Leyendo Sentado(a)

82.- Viendo TV:

83.- Sentado(a), inactivo(a) en un lugar público ( Reunión, Teatro, Cine ):

84.- Como pasajero(a) en un automóvil durante una hora sin descansar:

85.- Acostándose a descansar en la tarde, cuando las circunstancias lo permiten:

86.- Sentado(a), platicando con otra persona:

87.- Sentado(a) tranquilamente después de una comida sin bebidas alcohólicas:

88.- En un automóvil, durante un congestionamiento de tráfico que dure unos cuantos minutos:

X. OTROS PROBLEMAS DE SUEÑO

89.- Tiene una sensación extraña y molesta en las piernas, de la rodilla hacia abajo (“adormecimiento”, ardor, dolor, cosquilleo) cuando está acostado antes de dormir:

90.- Esta sensación molesta y extraña en las piernas, le impide conciliar el sueño:

91.- Mueve mucho sus piernas, como si pateara cuando está dormido(a):

92.- Toma pastillas para dormir:

93.- Cuáles Pastillas toma:

94.- Desde cuándo:

95.- Cada cuando :

96.- Le sirven estas pastillas:

97.- Toma otros medicamentos (Antipsicóticos, Antidepresivos, Sedantes, Tranquilizantes):

98. Cómo se llaman los medicamentos:

99.- Que dosis toma:

100.- Para qué los toma :

XI. PROBLEMAS MÉDICOS ASOCIADOS

101.- Tiene dolor de cabeza al despertar:

102.- Desde cuando:

103.- Se ha tratado:

104.- Estado actual:

105.- Tiene problemas gástricos:

106.- Especifique:

107.- Desde cuándo:

108.- Se ha tratado:

109.- Estado actual ?

110.- Tiene asma:

111.- Tiene problemas pulmonares (respiratorios) crónicos (bronquitis, enfisema):

112.- Tiene muy chica su mandíbula (maxilar inferior):

113.- Sus dientes inferiores están muy atrás de los superiores:

114.- Tiene mala oclusión dental (su mordida es chueca)

115.- Tiene dificultades para abrir ampliamente su boca:

116.- Cuando abre y cierra su boca, le duele o truena su articulación

117.- Tiene la lengua muy grande:

118.- Tiene su cuello corto y grueso:

119.- Tiene el cuello muy delgado:

120.- Tiene el velo de paladar duro (atrás de los dientes superiores) muy alto:

121.- Tiene problemas en su columna que no lo(a) dejan respirar bien:

122.- Tiene problemas en su tórax que no lo(a) dejan respirar bien:

123.- Tiene parálisis en la mitad de su cuerpo: (izq. o der.)

124.- Tiene parálisis de todo su cuerpo:

125.- Tiene Miastenia Gravis:

126.- Tiene problemas musculares que no lo(a) dejan respirar bien:

127.- Tiene problemas crónicos de obesidad:

128.- Ha subido más de 5 Kg. de peso en los últimos 6 meses:

Las tres preguntas siguientes son sólo para hombres

129.- Tiene problemas para mantener o tener erecciones:

130.- Ha disminuido su interés sexual:

131.- Desde cuándo:

La siguiente pregunta es sólo para mujeres

132.- Esta en la menopausia (ha dejado de reglar):

ENFERMEDADES DEL CORAZÓN Y DEL PULMÓN

133.-Tiene la presión arterial elevada?

134.- Desde cuándo?

135.- Tratamiento:

136.- Esta controlado(a):

137.- Tiene enfermedades del corazón (Infarto, Arritmia, Insuficiencia Cardiaca, Otra):

138.- Cuál?

139.- Desde cuándo?

140.- Tratamiento:

141.- Estado actual:

142. Tiene enfermedades pulmonares, (enfisema, bronquitis, EPOC, otra?

143.- Cuál ?

144.- Desde cuándo:

145.- Tratamiento:

146.- Estado actual:

Conteste solo si tiene DIABETES

147.- Tiene Diabetes:

148.- Desde cuándo :

149.- Tratamiento ? :

150.- Está controlado ?

151.- Tiene problemas de hipotiroidismo:

152. Tiene problemas de acromegalia, gigantismo o enfermedad de la hipófisis:

153.- Tiene muy grande sus manos y pies:

XII. PROBLEMAS DE MEMORIA, DEPRESIÓN, CARÁCTER

154.- Tiene problemas de atención y concentración?

155.- Tiene problemas de memoria?

156.- Se siente deprimido y triste?

157.- Se siente nervioso(a)?

158.- Se siente angustiado(a):

159.- Se siente ansioso(a)?

160.- Está más irritable o enojón(a) que antes?

XIII. HISTORIA DE LA SALUD

161.- Enfermedades y/o accidentes (A qué edad, tratamiento):

162.- Hospitalización, cirugías, etc. (A qué edad, tratamiento):

XIV. ESTILO DE VIDA

163.- Hace ejercicio :

164.- Qué hace:

165.- Cuánto tiempo :

166.- Cuántos días a la semana :

167.- Desde cuándo :

168.- Si dejó el ejercicio (desde cuándo, porqué) :

169.- Fuma?

170.- Desde cuando :

171.- Cuantos cigarros al día fuma:

172.- Fumó :

173.- Cuando lo dejó:

174.- Antes cuántos fumaba:

175.- Toma alcohol?

176.- Cuántas copas toma a la semana:

177.- Toma alcohol antes de acostarse?

178.- Cuanto tiempo antes:

179.- Cual es la circunferencia de su cuello

180.- Cual es la circunferencia de su abdomen:

181.- COMENTARIOS:

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