Valoración del Insomnio y sus Causas ( EVIC )

ESCALA: PARA VALORACIÓN DEL INSOMNIO Y SUS CAUSAS ( EVIC )

www.medicaldetector.com.mx

Tiempo aproximado de respuesta : 50 minutos

Las causas del insomnio son múltiples y generalmente se conjuntan varias en el mismo individuo. Si usted tiene dificultades para dormir o despierta durante la noche y no puede volver a conciliar el sueño, esta escala puede ser de utilidad para identificar la(s) causa(s) del INSOMNIO. La escala no es diagnóstica, sólo es una guía para detección de las diferentes causas o tipos de insomnio (de acuerdo a la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño). Usted deberá comunicar a su médico la información que obtenga después de contestar la escala. Es indispensable que vea a su médico para confirmar el diagnóstico y en caso necesario lo programará para una Polisomnografía o registro de sueño. La escala solo es útil en personas mayores de 18 años, que presenten quejas de insomnio crónico, es decir, por mas de 4 semanas.

Las escalas miden el nivel de salud, donde, 0 es Peor y 10 es Mejor Nivel de Salud. A continuación se enlistan las manifestaciones de diferentes tipos de INSOMNIO. Califique cada pregunta seleccionando el número que mejor corresponda. No deje preguntas sin contestar y hágalo honestamente, ya que esta información es de valor para determinar su estado de salud.

Califique las siguientes preguntas de acuerdo a cómo duerme generalmente, es decir, mas de 3 noches por semana o casi todas las noches, por lo menos durante el último mes.

Si no sabe algunas respuestas, pregunte al Familiar más cercano

Una vez que haya depositado la cantidad de 200.00 M.N., favor de notificar a este correo electrónico: medicaldetector@gmail.com para enviarle sus respuestas.

ESCALA PARA VALORACIÓN DEL INSOMNIO Y SUS CAUSAS ( EVIC )

Tiempo aproximado de respuesta: 50 minutos

Nombre:

Email:

Sexo:

Fecha de Nacimiento:

Edad:

Teléfono Casa:

Teléfono Oficina:

Teléfono Celular:

Edo. Civil:

Calle y #:

Colonia:

Localidad:

Estado:

Ciudad:

País:

Codigo Postal:

Peso en Kg:

Estatura en Cms:

RFC :

CURP :

Escolaridad :

Ocupación :

Medicación :

Profesional de la salud que solicita la escala:

E-mail de su médico / odontólogo / psicólogo:

1.- Al despertar le arde el estómago:

2.- Al despertar tiene ardor en el esófago:

3.- Al querer levantarse se siente rígido(a):

4.- Al querer levantarse tiene dolores:

5.- Al estar acostado(a) antes de dormir, siente dolor, ardor o piquetes en las piernas:

6.- Al estar acostado(a) antes de dormir, siente necesidad de mover las piernas:

7.- Amanece con dolores musculares:

8.- Amanece con dolor en las piernas:

9.- Amanece con gastritis:

10.- Amanece con sabor ácido en la boca:

11.-Aprieta los dientes cuando duerme

12.- Cena abundantemente antes de dormir:

13.- Consume alcohol en exceso:

14.- Consume café en el día:

15.-Consume café en la noche

16.- Consume chocolates por la noche:

17.- Consume derivados del cacao:

18.- Consume refrescos de cola antes de dormir:

19.-Cuando despierta en la noche consume líquidos y/o alimentos:

20.- Cuando se acuesta lo(a) invaden sus pensamientos:

21.- Cuando está acostado(a) antes de dormir, tiene molestias en las plantas de los pies:

22.- Cuando está acostado(a) antes de dormir, tiene molestias en las piernas:

23.- Cuando está acostado(a) , tiene sensaciones extrañas en las piernas:

24.- Cuando está sentado(a), tiene molestias en las piernas, que se quitan si las mueve:

25.- Cuando sale de viaje, duerme mejor que en su casa:

26.-Cuando se acuesta, se le espanta el sueño:

27.-Cuando tiene insomnio severo le da Sueño durante el día:

28.-Cuando tiene insomnio severo se duerme durante el día:

29.-Cuando tiene insomnio varias noches consecutivas se duerme durante el día:

30.- Cuántas copas de alcohol toma antes de acostarse:

31.- Cuántas noches por semana ronca:

32.- Cuántas veces al mes despierta con falta de aire:

33.- Cuantas veces se levanta al baño:

34.- Cuántos días a la semana toma alcohol antes de acostarse:

35.- Cuántos días a la semana consume alcohol:

36.- Deja de respirar brevemente cuando duerme (pregunte al familiar más cercano):

37.- Desde cuando toma pastillas para dormir Seleccione la que mejor corresponda:

38.- Desde la infancia tiene dificultades para iniciar su sueño:

39.- Desde que nació duerme mal:

40.- Despierta antes de lo que quisiera:

41.- Despierta con dolores articulares:

42.- Despierta en la madrugada y no puede volver a dormir:

43.- Despierta en la mañana con dolor en la mandíbula de tanto apretar los dientes:

44.- Despierta en la noche con dolor de cabeza:

45.- Despierta en la noche con taquicardia:

46.- Despierta en la noche por dolor en el pecho:

47.- Despierta en la noche por reflujo gástrico:

48.- Despierta en la noche por su dolor crónico:

49.- Despierta en la noche y tiene que tomar líquidos para volver a conciliar el sueño:

50.- Duda para tomar pequeñas decisiones:

51.- Duerme con la boca abierta (pregunte al familiar más cercano):

52.- Duerme durante el día:

53.- Duerme mal desde la menopausia:

54.- Duerme mejor en otra cama:

55.- Duerme siesta durante el día:

56.- Duerme siestas prolongadas durante el día:

57.- Duerme poco o nada la mayoría de las noches:

58.- Duerme poco y mal desde la infancia:

59.- Duerme poco desde el nacimiento:

60.- Durante el día está muy nervioso(a):

61.- Durante varias noches seguidas duerme casi nada o nada:

62.- En donde vive hay contaminación ambiental:

63.- En el lugar donde trabaja hay contaminación ambiental:

64.- En la mañana despierta muy deprimido(a):

65.- Es exageradamente limpio(a):

66.- Es exageradamente puntual:

67.- Está desempleado(a):

68.- Está en proceso de ruptura con su pareja:

69.- Está menstruando irregularmente ( Si es hombre marque 10 ):

70.- Está en la menopausia (ha dejado de reglar) ( Si es hombre marque 10 ):

71.- Está sin pareja y eso le preocupa:

72.- Fuma antes de acostarse:

73.- Ha disminuido su rendimiento en el trabajo o en el estudio:

74.- Ha estado una semana completa sin dormir:

75.- Ha tenido que aumentar la dosis de las pastillas para dormir:

76.- Hace ejercicio intenso antes de acostarse:

77.- Hay demasiada luz donde vive:

78.- Hay ruido intenso donde vive:

79.- Las condiciones de su cama son confortables:

80.- Las molestias en las piernas no lo(a) dejan dormir:

81.- Las molestias en las piernas se quitan cuando se levanta:

82.- Las molestias en las piernas antes de dormir, se quitan cuando las mueve:

83.- Le disgusta el desorden:

84.- Le sudan las palmas de las manos:

85.- Lee acostado(a) en su cama:

86.- Llora o tiene ganas de llorar:

87.- Movimientos corporales durante el sueño (pregunte al familiar más cercano):

88.- Mueve en exceso las piernas cuando despierta por la noche (pregunte al familiar más cercano):

89.- Pasa noches consecutivas sin dormir nada o casi nada:

90.- Pasa varias noches seguidas sin dormir:

91.- Pelea en exceso con su pareja:

92.- Piensa que las cosas le van a salir mal:

93.- Rechina los dientes cuando duerme:

94.- Revisa en exceso sí cerró bien la puerta, ventanas ó llaves del agua:

95.- Revisa varias veces que las cosas estén bien hechas (trabajos, tareas):

96.- Ronca intensamente. (Pregunte al familiar más cercano):

97.- Ronca intensamente (pregunte al familiar más cercano):

98.- Ronquido interrumpido. El ronquido se interrumpe por silencios mayores de 10 segundos y luego se emite un ronquido intenso, con respiración difícil y jadeante:

99.- Sacude las piernas, como si pateara cuando duerme. (Pregunte al familiar más cercano):

100.- Se despierta muy tarde:

101.- Se siente exageradamente responsable:

102.- Se siente inseguro o inestable en su puesto laboral:

103.- Se siente pesimista:

104.- Se siente económicamente inestable:

105.- Se acuesta muy tarde:

106.- Se acuesta muy temprano:

107.- Se acuesta con horario irregular:

108.- Se angustia fácilmente:

109.- Se cansa fácilmente:

110.- Se considera exageradamente ordenado:

111- Se da cuenta de los estímulos ambientales durante toda la noche:

112.- Se despierta antes de las 5:00 a.m

113.- Se despierta muy temprano:

114.- Se despierta en la noche y tiene que comer algo para volver a dormir:

115.- Se despierta en las noches por las ganas de orinar:

116.- Se despierta después de las 10:00 a.m.

117.- Se duerme después de las 2:00 a.m.

118.- Se duerme antes de las 9:00 de la noche:

119.- Se duerme fácilmente cuando esta leyendo:

120.- Se duerme fácilmente cuando esta sentado:

121.- Se duerme fácilmente fuera de su cama:

122- Se duerme fácilmente viendo TV:

123.- Se duerme más tarde que los demás:

124.- Se duerme más temprano que los demás:

125.- Se lava exageradamente:

126.-Se levanta al baño:

127.- Se levanta con horario irregular:

128.- Se preocupa por sus hijos y se le quita el sueño (si no tiene hijos marque 10):

129.- Se preocupa por sus padres y le afecta el sueño:

130.- Se siente angustiado(a) durante el día:

131.- Se siente inseguro(a), con falta de confianza en usted mismo(a):

132.- Se siente repetitivo(a):

133.- Se siente tembloroso(a) durante el día:

134.- Se siente temeroso(a) todo el día:

135.- Se siente triste o afligido(a):

136.- Se siente apático(a), sin interés en las cosas:

137.- Se siente preocupado(a) durante el día:

138.- Sí cambia de habitación, mejora su sueño:

139.- Sí deja las pastillas para dormir, se acentúa su insomnio:

140.- Sí despierta en la noche, observa el reloj:

141.- Sí ha dejado de reglar, ha notado desde entonces que se altera su sueño (Si es hombre marque 10):

142.- Sí despierta en la noche, enciende las luces:

143.- Sí no durmió bien, se queda acostado(a) más tarde:

144.- Siente sus pies muy fríos:

145.- Siente debilidad, zumbido de oídos ó visión borrosa durante el día:

146.- Siente ansiedad durante el día:

147.- Sólo duerme, sí toma alcohol:

148.- Sólo puede dormir si toma pastillas:

149.- Sólo puede dormir, sí aumenta la dosis de pastillas para dormir:

150.- Su cuarto es muy frío:

151.- Su cuarto es muy húmedo:

152.- Su cuarto es muy seco:

153.- Su cuarto es muy caliente:

154.- Su horario de sueño es muy irregular:

155.- Su sueño es muy inquieto. (Pregunte al familiar más cercano):

156.- Sus dientes están desgastados:

157.- Sus piernas se sacuden cuando está dormido. (Pregunte al familiar más cercano):

158.- Tiene actividad intensa antes de dormir:

159.- Tiene alergia a los alimentos:

160.- Tiene alergia a los animales:

161.- Tiene alergia a medicamentos:

162.- Tiene asma:

163.-Tiene ardor estomacal, gases, estreñimiento:

164.- Tiene bronquitis crónica:

165.- Tiene calambres nocturnos en sus piernas:

166.- Tiene conductas que necesita repetir una y otra vez:

167.- Tiene dificultad para respirar durante el sueño (pregunte al familiar más cercano):

168.- Tiene dolor durante el día:

169.- Tiene dolor durante la noche:

170.- Tiene enfermedades del corazón:

171.- Tiene enfermedades pulmonares (respiratorias ):

172.- Tiene enfisema pulmonar:

173.- Tiene horario invertido de sueño (Duerme durante el día y trabaja de noche):

174.- Tiene horarios irregulares para acostarse y levantarse:

175.- Tiene insomnio completo o casi por varias noches seguidas:

176.- Tiene intenso temor de que le ocurra algo:

177.- Tiene la presión arterial alta (Hipertensión):

178.- Tiene múltiples dolores durante el día:

179.- Tiene múltiples dolores durante la noche:

180.- Tiene nausea, mareo, vértigo durante el día:

181.- Tiene noches seguidas que duerme casi nada o nada:

182.- Tiene obstrucción nasal:

183.- Tiene pensamientos desagradables

184.- Tiene poco o nada de sueño la mayoría de las noches:

185.- Tiene problemas con otros miembros de su familia, que no sean sus padres o hijos:

186.- Tiene problemas con sus hijos (si no tiene hijos marque 10):

187.- Tiene problemas con su pareja:

188.- Tiene problemas con sus padres:

189.- Tiene problemas económicos:

190.- Tiene sudoración excesiva:

191.- Tiene temor de asistir a reuniones sociales:

192.- Tiene temor de comer, beber o escribir en público:

193.- Tiene temor de leer o escuchar sobre enfermedades:

194.- Tiene temor de ser visto o ser el foco de atención:

195.- Tiene temor de hablar en público:

196.- Tiene temor de padecer un daño físico:

197.- Tiene temor intenso de viajar:

198.- Tiene temor si se aleja solo de su casa:

199.- Tiene temor de estar en sitios concurridos:

200.- Tiene tensiones en su trabajo:

201.-Tiene úlcera o gastritis:

202.- Tiene temor de estar en espacios abiertos:

203.- Toma abundantes líquidos antes de acostarse:

204.- Toma alcohol antes de acostarse:

205.- Toma bebidas alcohólicas para poder dormir:

206.- Toma medicamentos para enfermedades del corazón:

207.- Toma medicamentos para la hipertensión

208.- Toma medicamentos que no sean para dormir:

209.- Toma pastillas para dormir:

210.- Trabaja con horarios mixtos (En el día y en la noche):

211.- Trabaja en horarios cambiantes (En ocasiones de día, luego de noche):

212.- Trabaja en turnos nocturnos:

213.- Ve televisión acostado(a) en cama:

214.- Viaja repetidamente:

215.- Viaja a otros continentes:

216.- Comentarios

217.- Escriba correctamente E-mail para enviar resultados:

Lista de escalas

Autovaloración del Ronquido y Apnea del Sueño (ARAS)

200.00 MXN

Historia Clínica de Ronquido Crónico y Apnea del Sueño (HCRAP)

200.00 MXN

Valoración de la Intensidad y Repercusiones del Insomnio ( VIRI )

200.00 MXN