ESCALA PARA VALORACIÓN DEL INSOMNIO Y SUS CAUSAS EN NIÑOS DE 6 A 17 AÑOS ( EVICNI )

ESCALA PARA VALORACIÓN DEL INSOMNIO Y SUS CAUSAS EN NIÑOS DE 6 A 17 AÑOS ( EVICNI)

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Esta escala es una guía que le permite identificar la intensidad y el tipo de insomnio que presenta su hijo(a). Esta información le será útil a su médico. Al cual deberá consultar para confirmar el diagnóstico y en caso necesario programará a su hijo(a) para una Polisomnografía o registro de sueño.

La escala solo es útil en niños de 6 a 17 años, que presenten quejas de insomnio crónico, es decir, por mas de 4 semanas.

A continuación se enlistan las manifestaciones de diferentes tipos de INSOMNIO. Califique cada pregunta de acuerdo a su nivel de salud, seleccionando del 0 al 10, donde 0 es peor y 10 es mejor. Puede seleccionar el número que mejor corresponda. No deje preguntas sin contestar y hágalo con Honestidad ya que estos datos son de valor para determinar el nivel de salud su hijo(a).

Califique cada manifestación de su hijo(a) de acuerdo a cómo duerme generalmente, es decir, más de 3 noches por semana durante el último mes.

Nombre

Sexo:

Fecha de Nacimiento:

Edad (en años y meses):

Fecha del cuestionario:

Peso en Kg.:

Estatura en Cms. :

Escolaridad:

RFC:

CURP:

Tel. de Casa:

Tel. de Oficina:

Teléfono Celular:

Nombre de la Madre:

Edad:

Ocupación:

Nombre del Padre:

Edad:

Ocupación:

Estado Civil de los Padres:

Calle y #:

Col.:

Localidad/Municipio/ Alcaldia

Ciudad:

Estado:

País:

Medicación:

Profesional de la salud que solicita la escala:

E-mail de su médico / odontólogo/psicólogo:

1.- Al despertar, a su hijo(a) le arde el estómago:

2.- Al despertar, su hijo(a) tiene ardor en el esófago

3.- Amanece con dolor en las piernas:

4.- Amanece con dolores musculares

5.- Amanece con gastritis:

6.- Amanece con la boca seca:

7.- Amanece con sabor ácido en la boca:

8.- Camina dormido(a):

9.- Cena abundantemente antes de dormir:

10.- Consume chocolates por la noche:

11.- Consume derivados del cacao:

12.- Consume refrescos de cola antes de dormir:

13.- Cuando su hijo(a) está acostado(a) antes de dormir, tiene molestias en las plantas de los pies:

14.- Cuando su hijo(a) está acostado(a) antes de dormir, tiene molestias en las piernas:

15.- Cuando su hijo(a) está acostado(a), tiene sensaciones extrañas en las piernas:

16.- Cuando su hijo(a) está sentado(a), tiene molestias en las piernas, que se quitan si las mueve:

17.- Cuando sale de viaje, duerme mejor que en su casa:

18.- Cuando se acuesta, se le espanta el sueño:

19.- Cuántas noches por semana ronca:

20.- Cuántas veces al mes despierta con falta de aire:

21.- Deja de respirar brevemente cuando duerme:

22.- Desde cuando toma pastillas o gotas para dormir (Seleccione la que mejor corresponda):

23.- Desde que nació es de sueño ligero:

24.- Desde que nació tiene dificultades para iniciar su sueño:

25.- Despierta antes de lo que quisiera:

26.- Despierta con dolores articulares:

27.- Despierta en la madrugada y no puede volver a dormir:

28.- Despierta en la mañana con dolor en la mandíbula de tanto apretar los dientes:

29.- Despierta en la noche con dolor de cabeza:

30.- Despierta en la noche con taquicardia:

31.- Despierta en la noche por dolor en el pecho:

32.- Despierta en la noche por reflujo gástrico:

33.- Despierta en la noche por su dolor crónico:

34.- Despierta en la noche y tiene que tomar líquidos para volver a conciliar el sueño:

35.- Duerme con la boca abierta:

36.- Duerme durante el día:

37.- Duerme mejor en otra cama:

38.- Duerme siesta durante el día :

39.- Duerme siestas prolongadas durante el día:

40.- Duerme poco desde que nació:

41.- Durante el día nota a su hijo(a) muy nervioso(a):

42.- El fin de semana altera su horario de sueño:

43.- En donde vive hay contaminación ambiental:

44.- En el lugar donde estudia hay contaminación ambiental:

45.- En la mañana cuando despierta su hijo(a) lo nota muy deprimido(a):

46.- Ha disminuido su rendimiento en el estudio:

47.- Ha notado si su hijo(a) se siente angustiado(a) durante el día:

48.- Hace ejercicio intenso antes de acostarse:

49.- Hay demasiada luz donde duerme:

50.- Hay ruido intenso donde duerme:

51.- Las condiciones de su cama son confortables:

52.- Las molestias en las piernas se le quitan cuando se levanta:

53.- Las molestias en las piernas antes de dormir, se le quitan cuando las mueve:

54.- Le cuesta trabajo concentrarse:

55- Le ha comentado su hijo(a) que al estar acostado(a) antes de dormir, siente dolor, ardor o piquetes en las piernas:

56.- Le ha comentado su hijo(a) que al estar acostado(a) antes de dormir, siente necesidad de mover las piernas:

57.- Le ha comentado su hijo(a) que las molestias en las piernas no lo(a) dejan dormir:

58.- Le ha tenido que aumentar la dosis de las pastillas o gotas para dormir

59.- Le sudan las palmas de las manos:

60.- Lee acostado(a) en su cama:

61.- Llora o tiene ganas de llorar:

62.- Movimientos corporales durante el sueño:

63.- Mueve en exceso las piernas cuando despierta por la noche:

64.- Pelea en exceso con sus padres:

65.- Piensa que las cosas le van a salir mal:

66.- Rechina los dientes cuando duerme:

67.- Ronca:

68.- Ronca intensamente:

69.- Ronquido interrumpido. El ronquido se interrumpe por silencios mayores de 10 segundos y luego se emite un ronquido intenso, con respiración difícil y jadeante.

70.- Sacude las piernas ( como si pateara ) cuando duerme:

71.- Se acuesta muy tarde:

72.- Se acuesta muy temprano:

73.- Se acuesta con horario irregular:

74.- Se despierta muy tarde:

75.- Se siente inseguro o inestable en su escuela:

76.- Se siente inquieto durante el día:

77.- Se siente pesimista:

78.- Se angustia fácilmente:

79.- Se cansa fácilmente:

80.- Se despierta muy temprano:

81.- Se despierta en la noche y tiene que comer algo para volver a dormir:

82.- Se despierta en las noches por las ganas de orinar:

83.- Se duerme fácilmente cuando esta sentado:

84.- Se duerme fácilmente cuando esta leyendo:

85.- Se duerme fácilmente fuera de su cama:

86- Se duerme fácilmente viendo TV:

87.- Se ha despertado con miedo o terror:

88.- Se ha despertado en la noche gritando:

89.- Se levanta con horario irregular:

90.- Se levanta varias veces en la noche:

91.- Se preocupa por sus padres y le afecta el sueño:

92.- Se siente cansado(a) o decaído(a):

93.- Se siente inseguro(a), con falta de confianza en sí mismo(a):

94.- Se siente temeroso(a) todo el día:

95.- Se siente triste o afligido(a):

96.- Se siente apático(a), sin interés en las cosas:

97.- Sí cambia de habitación, mejora su sueño:

98.- Sí deja su hijo(a) de tomar las pastillas para dormir, se acentúa su insomnio:

99.- Sí despierta en la noche, enciende las luces:

100.- Sí no durmió bien, se queda acostado(a):

101.- Siempre ha tenido sueño ligero:

102.- Siente sus pies muy fríos:

103.- Siente ansiedad durante el día:

104.- Sólo puede dormir su hijo(a) si toma pastillas o gotas para dormir:

105.- Sólo puede dormir, sí aumenta la dosis de pastillas o gotas para dormir:

106.- Su cuarto es muy frío:

107.- Su cuarto es muy húmedo:

108.- Su cuarto es muy seco:

109.- Su cuarto es muy caliente:

110.- Su hijo(a) al querer levantarse se siente rígido(a):

111.- Su hijo(a) al querer levantarse tiene dolores:

112.- Su hijo(a) le ha comentado que siente debilidad, zumbido de oídos ó visión borrosa durante el día:

113.- Su hijo(a) se siente muy cansado(a) en el día:

114.- Su hijo(a) se siente tembloroso(a) durante el día:

115.- Su horario de sueño es muy irregular:

116.- Su sueño es muy inquieto:

117.- Sus dientes están desgastados:

118.-Sus piernas se sacuden cuando esta dormido:

119.- Tiene enfermedades pulmonares ( respiratorias )

120.- Tiene problemas con otros miembros de su familia, que no sean sus padres:

121.- Tiene alergia a los alimentos:

122.- Tiene alergia a los animales:

123.- Tiene alergia a medicamentos:

124.- Tiene ardor estomacal, gases, estreñimiento:

125.- Tiene bronquitis crónica:

126.- Tiene calambres nocturnos en sus piernas:

127.- Tiene conductas complejas cuando duerme, como si actuara sus sueños:

128.- Tiene dificultad para relajarse:

129.- Tiene dificultad para respirar durante el sueño:

130.- Tiene dolor durante el día:

131.- Tiene conductas que necesita repetir una y otra vez:

132.- Tiene dolor durante la noche:

133.- Tiene enfermedades del corazón:

134.- Tiene horario invertido de sueño (Duerme durante el día y está despierto durante la noche)

135.- Tiene horarios irregulares para acostarse y levantarse:

136.- Tiene intenso temor de que le ocurra algo:

137.- Tiene múltiples dolores durante el día:

138.- Tiene múltiples dolores durante la noche:

139.- Tiene obstrucción nasal:

140.- Tiene pensamientos desagradables:

141.- Tiene pesadillas:

142.- Tiene problemas con sus padres:

143.- Tiene sudoración excesiva:

144.- Tiene temor de asistir a fiestas infantiles:

145.- Tiene temor de comer en público:

146.- Tiene temor de escuchar sobre enfermedades:

147.- Tiene temor de ser visto o ser el foco de atención:

148.- Tiene temor de hablar en público:

149.- Tiene temor de padecer un daño físico:

150.- Tiene temor intenso de viajar:

151.- Tiene temor si se aleja solo de su casa:

152.- Tiene temor de estar en sitios concurridos:

153.- Tiene tensiones en la escuela:

154.- Tiene úlcera o gastritis:

155.- Tiene un cuadro de dolor crónico:

156.- Tiene actividad intensa antes de dormir:

157.- Tiene asma:

158.- Tiene la presión arterial alta (Hipertensión):

159.-Tiene nausea, mareo, vértigo durante el día:

160.-Tiene pensamientos repetitivos durante el día:

161.- Tiene problemas con sus hermanos(as):

162.- Tiene temor de estar en espacios abiertos:

163.- Toma abundantes líquidos antes de acostarse:

164.- Toma su hijo(a) pastillas o gotas para dormir:

165.- Estudia con horarios mixtos (En el día y en la noche):

166.- Estudia en horarios cambiantes (En ocasiones de día, luego de noche):

167.- Estudia en turnos nocturnos:

168.- Ve televisión acostado(a) en cama:

169.- Viaja repetidamente:

170.- Viaja a otros continentes:

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Lista de escalas

Autovaloración del Ronquido y Apnea del Sueño (ARAS)

200.00 MXN

Historia Clínica de Ronquido Crónico y Apnea del Sueño (HCRAP)

200.00 MXN

Valoración de la Intensidad y Repercusiones del Insomnio ( VIRI )

200.00 MXN

Valoración del Insomnio y sus Causas (EVIC)

200.00 MXN

Historia Clínica de Insomnio Crónico (HCINS)

200.00 MXN

Autoevaluación del Ronquido y Apnea del Sueño en Niños de 6 a 17 años (ARASNI)

200.00 MXN

Historia Clínica para Niños con Ronquido Crónico (HCRAP-IN) (6 a 17 años)

200.00 MXN